この単純ミスを防ぐのは,難しいですね.


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手術ミス 白内障手術、レンズを左右逆に 神戸・中央市民病院

毎日新聞社  2014年10月4日(土) 配信

手術ミス:白内障手術、レンズを左右逆に--神戸・中央市民病院 /兵庫

 神戸市立医療センター中央市民病院は3日、白内障患者の両眼に眼内レンズ(アクリル製・直径6ミリ)を挿入する手術で、左右のレンズを逆に取り違える医療事故があったと発表した。病院側は患者に謝罪。左眼の術後経過は良好だったため、右眼レンズのみを交換手術した。

 同病院によると、患者は同市内の70代男性。主治医が手術に向けた検査結果を電子カルテに記入する際、誤って左右の度数データを逆にしてしまい、手術の指示簿にもそのまま反映された。

 手術が実施されたのは左右ともに5月中。右眼の手術後の検査で、患者から「見えにくい」と訴えがあり、発覚した。左眼の見え方に問題はなく、再手術は行わなかった。

 主治医は「確認が不十分だった」と話し、診療科部長から厳重注意を受けた。同病院はこの医療事故について「単純ミス」と説明。手術前にレンズの度数を複数の医師で確認するよう、徹底した。【神足俊輔】